Fortbildungsanmeldung

Mit dem nachfolgenden Formular können Sie sich auf die Warteliste unserer Fortbildung setzen lassen. Wir überarbeiten die Inhalte gegenwärtig und werden diese in Kürze kostenfrei allen Interessierten online zur Verfügung stellen. Wir melden uns bei Ihnen mit weiteren Informationen, sobald eine Teilnahme wieder möglich ist.

Anrede *

Titel

Name *

Vorname *

E-Mail *

Telefonnummer

(Praxis-) Anschrift: Straße, Hausnummer

(Praxis-) Anschrift: PLZ, Ort

Personengruppe *

Fachgebiet (falls zutreffend)

EFN (falls zur Hand und Fortbildungspunkte gewünscht, kann auch nachgereicht werden)

Optionale Anmerkungen oder Rückfragen

Einverständnis Fortbildung mit Evaluation (Opt-In) *

Durch Anklicken des Auswahlfeldes bestätige ich, dass ich volljährig und vollständig geschäftsfähig bin. Ich erkläre mich einverstanden, dass die im Rahmen der Fortbildungsteilnahme erhobenen Daten zur Abwicklung der Teilnahme gespeichert und verarbeitet werden. Ich bin mir darüber bewusst, dass meine Teilnahme freiwillig erfolgt und ich den Versuch jederzeit und ohne die Angabe von Gründen abbrechen kann. *

Hinweis zum Datenschutz:

Ihre Daten werden über SSL-verschlüsselt übertragen und gesichert auf unseren Servern verarbeitet.
Wir benötigen Ihre E-Mailadresse, um Ihnen weitere Informationen zuzustellen und Ihre Personendaten, um Ihnen nach der Fortbildung Ihre Teilnahmebescheinigung auszustellen und 1 CME-Punkt gutzuschreiben.
Eine Weitergabe Ihrer Daten an Dritte erfolgt zu keinem Zeitpunkt – außer Sie wünschen Fortbildungspunkte, wofür wir Ihre Teilnahme der Landesärztekammer melden müssen.