Fortbildungsanmeldung - Männer mit Essstörung

Mit dem nachfolgenden Formular können Sie sich für unsere Fortbildung anmelden. Wir melden uns dann zeitnah bei Ihnen mit weiteren Informationen.

Anrede *

Titel

Name *

Vorname *

E-Mail *

Telefonnummer

(Praxis-) Anschrift: Straße, Hausnummer

(Praxis-) Anschrift: PLZ, Ort

Personengruppe *

Fachgebiet (falls zutreffend)

EFN (falls zur Hand und Fortbildungspunkte gewünscht, kann auch nachgereicht werden)

Optionale Anmerkungen oder Rückfragen

Einverständnis Fortbildung mit Evaluation (Opt-In) *

Ich behandle in meiner Praxis bzw. Institution männliche Patienten mit verschiedensten Erkrankungen. *

Einverständnis Fortbildung mit Evaluation (Opt-In) *

Durch Anklicken des Auswahlfeldes bestätige ich, dass ich die Erläuterungen (PDF-Download hier) gelesen habe und damit einverstanden bin, an der Studie „Intervention gegen die Stigmatisierung von Männern mit Essstörung in der hausärztlichen Versorgung (Interventionsteilnahme)“ teilzunehmen. Ich bestätige ferner, dass ich volljährig und vollständig geschäftsfähig bin. Ich wurde darüber informiert, dass ich Fragen an die permanent eingeblendete Kontaktadresse richten und eine Kopie dieser Einverständniserklärung herunterladen kann. Ich erkläre mich einverstanden, dass die im Rahmen der Studie erhobenen Daten zu wissenschaftlichen Zwecken ausgewertet und in pseudonymisierter Form gespeichert werden. Ich bin mir darüber bewusst, dass meine Teilnahme freiwillig erfolgt und ich den Versuch jederzeit und ohne die Angabe von Gründen abbrechen kann. *

Interesse Telefon-Interview

Ich habe Interesse, an einem zusätzlichen Telefon-Kurzinterview zur Verbesserung der Fortbildung teilzunehmen (max. 25 Min., 50 € Vergütung). Bitte helfen Sie uns dabei, unsere Fortbildung zu verbessern. 🙏

Name

Hinweis zum Datenschutz:

Ihre Daten werden über SSL-verschlüsselt übertragen und gesichert auf unseren Servern verarbeitet.
Ihre Teilnahme an der Schulung erfolgt pseudonymisiert. Wir benötigen jedoch Ihre E-Mailadresse, um Ihnen die Zugangsdaten zuzustellen und Ihre Personendaten, um Ihnen nach der Schulung CME-Punkte bescheinigen zu können. Eine Zuordnung der Teilnahmedaten zu Ihren Personendaten ist nur der Studienleitung anhand einer verschlüsselt abgelegten Liste möglich und findet einzig zu den hier genannten beiden Zwecken statt.
Eine Weitergabe Ihrer Daten an Dritte erfolgt zu keinem Zeitpunkt – außer Sie wünschen Fortbildungspunkte, wofür wir Ihre Teilnahme der Landesärztekammer melden müssen.